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CONSENT TO PARTICIPATE IN DATA COLLECTION: Your local YMCA and YMCA of the USA collect data and evaluate our programs to see what we are doing well, to identify areas of the program that we can improve, and to make sure that the participants we serve are benefiting from this program. Participant demographics and attendance will be collected as part of participation in this program and will be shared with our program funders. WHAT YOU WILL BE ASKED TO DO: For evaluation purposes, we ask your permission to use the participant’s swim skills assessment results, which is completed by the YMCA swim instructor at the beginning and end of the swim lesson session for program evaluation purposes. KEEPING YOUR INFORMATION CONFIDENTIAL: All collected data for this project will be accessible only to the approved and trained researchers and authorized staff. Y-USA plans on keeping this data indefinitely, in order to identify trends in program participation, fidelity, quality, and outcomes over time. We will not use the participant’s name in any report or publication; rather, the data will be aggregated with other program participants. This data may be included in local, regional, and national reports; other publications; and submitted to funders or potential funders. There is a very small risk that confidential data will be compromised. We will minimize this risk by ensuring that only approved local Y and Y-USA staff involved in the program have access to this information. PAYMENT: You will not be paid for providing this data. LEGAL RIGHTS: You will not lose any of your legal rights by signing this consent form. CONTACT INFORMATION: For any additional questions you can contact aquatics@YMCA.net AGREEMENT TO SUBMIT DATA: I have read and understand this consent information. RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY: I understand that the Young Men’s Christian Association of Northern Middlesex County, Inc. (referred to as the YMCA hereafter) assumes no responsibility for injuries or illnesses, which my family members or I sustain as a result of my physical condition or resulting from my participation in any activities, the use of any equipment and the facilities. I expressly acknowledge on behalf of myself and my heirs that I assume the risk of all such usage and further agree to hold harmless the YMCA and its staff members from any and all claims, suits, losses, or related causes of action for damages including, but not limited to, such claims that may result from my injury or death, accidental or otherwise, during, or arising in any way for exercising or using the facilities at the YMCA. I understand that the YMCA is not responsible for personal property lost or stolen while members and/or program participants are using YMCA facilities or on YMCA premises. I give my permission to the Middlesex YMCA to use, without limitation or obligation, photographs, or film footage, which may use image or voice for purposes of promoting or interpreting YMCA programs. YMCA NATIONWIDE MEMBERSHIP PROGRAM: By participating in the YMCA Nationwide Membership Program, I agree to release the National Council of Young Men’s Christian Associations of the United States of America, and its independent and autonomous member associations in the United States and Puerto Rico, from claims of negligence for bodily injury or death in connection with the use of YMCA facilities, and from any liability for other claims, including loss of property, to the fullest extent of the law. SEX OFFENDER SCREENING: The YMCA conducts regular sex offender screenings on all members, participants, and guests. If a sex offender match occurs, the YMCA reserves the right to cancel membership, end program participation, and remove visitation access.
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN LA RECOPILACIÓN DE DATOS: Su YMCA local y YMCA de los EE. UU. recopilan datos y evalúan nuestros programas para ver qué estamos haciendo bien, para identificar áreas del programa que podemos mejorar y para asegurarnos de que los participantes a los que servimos se beneficien de este programa. Los datos demográficos y la asistencia de los participantes se recopilarán como parte de la participación en este programa y se compartirán con nuestros patrocinadores del programa. LO QUE SE LE PEDIRÁ QUE HAGA: Para fines de evaluación, le pedimos permiso para usar los resultados de la evaluación de habilidades de natación del participante, que es completada por el instructor de natación de YMCA al comienzo y al final de la sesión de lección de natación para fines de evaluación del programa. MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE SU INFORMACIÓN: Todos los datos recopilados para este proyecto serán accesibles solo para los investigadores aprobados y capacitados y el personal autorizado. Y-USA planea conservar estos datos indefinidamente, con el fin de identificar tendencias en la participación, la fidelidad, la calidad y los resultados del programa a lo largo del tiempo. No utilizaremos el nombre del participante en ningún informe o publicación; más bien, los datos se agregarán con otros participantes del programa. Estos datos pueden incluirse en informes locales, regionales y nacionales; otras publicaciones; y se presentan a los financiadores o posibles financiadores. Existe un riesgo muy pequeño de que los datos confidenciales se vean comprometidos. Minimizaremos este riesgo asegurándonos de que solo el personal local aprobado de Y e Y-USA que participe en el programa tenga acceso a esta información. PAGO: No se le pagará por proporcionar estos datos. DERECHOS LEGALES: No perderá ninguno de sus derechos legales al firmar este formulario de consentimiento. INFORMACIÓN DE CONTACTO: Para cualquier pregunta adicional puede ponerse en contacto con aquatics@YMCA.net ACUERDO DE ENVÍO DE DATOS: He leído y entiendo esta información de consentimiento. LIBERACIÓN Y RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD: Entiendo que la Asociación Cristiana de Hombres Jóvenes del Norte del Condado de Middlesex, Inc. (en adelante, la YMCA) no asume ninguna responsabilidad por lesiones o enfermedades que mis familiares o yo sufrimos como resultado de mi condición física o como resultado de mi participación en cualquier actividad, el uso de cualquier equipo y las instalaciones. Reconozco expresamente en mi nombre y en el de mis herederos que asumo el riesgo de todo uso de este tipo y, además, acepto eximir de responsabilidad a la YMCA y a sus miembros del personal de todas y cada una de las reclamaciones, demandas, pérdidas o causas de acción relacionadas por daños y perjuicios, incluidas, entre otras, las reclamaciones que puedan resultar de mi lesión o muerte. accidentales o de otro tipo, durante o que surjan de cualquier manera para ejercer o usar las instalaciones de la YMCA. Entiendo que la YMCA no es responsable de la propiedad personal perdida o robada mientras los miembros y/o participantes del programa están utilizando las instalaciones de la YMCA o en las instalaciones de la YMCA. Yo doy mi permiso a la YMCA de Middlesex para usar, sin limitación ni obligación, fotografías o filmaciones, que pueden usar imagen o voz con fines de promoción o interpretación de los programas de la YMCA. PROGRAMA DE MEMBRESÍA NACIONAL DE YMCA: Al participar en el Programa Nacional de Membresía de YMCA, acepto liberar al Consejo Nacional de Asociaciones Cristianas de Hombres Jóvenes de los Estados Unidos de América, y sus asociaciones miembros independientes y autónomas en los Estados Unidos y Puerto Rico, de reclamos de negligencia por lesiones corporales o muerte en relación con el uso de las instalaciones de YMCA, y de cualquier responsabilidad por otras reclamaciones, incluida la pérdida de propiedad, en la mayor medida permitida por la ley. EVALUACIÓN DE DELINCUENTES SEXUALES: La YMCA realiza evaluaciones regulares de delincuentes sexuales a todos los miembros, participantes e invitados. Si se produce una coincidencia de delincuentes sexuales, la YMCA se reserva el derecho de cancelar la membresía, finalizar la participación en el programa y eliminar el acceso a las visitas.